インターネットによる診療申込みをお受けします。

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後日、メール・電話・FAXにて確認の連絡を致します。

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※申込みする前にお願いがあります。

1.当院は、治療の内容を考えた予約診療を行っており、お約束の予約時間は必ず守っていただきます。
2.ブラッシングなど、治療上、必要な指示を守り、本気で歯の治療を受けていただきます。
3.治療の内容、期間、費用については、お口の中を詳しく拝見した上で、相談の時間をお取りし、その上で治療を開始します（緊急の場合はこの限りではありません）。

　1. 当院は初めてですか？
はい　いいえ

　2. 今回はどうなさいましたか？
歯が痛む　 噛むと痛い　 しみて痛い　 口が臭う
歯ぐきが腫れた　 歯ぐきから出血する
その他

　3.どんな治療を希望されますか？
歯並びを治したい　 歯を白くしたい
インプラントについて知りたい
その他

　

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住　　所

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後藤吉平歯科
〒981-3131 仙台市泉区七北田字町20-1
Tel : 022-372-9412 FAX : 022-372-9407
E-Mail :k_goto@gc4.so-net.ne.jp
診療時間 : 月曜日〜土曜日 9:00〜17:00