薬物療法

睡眠薬の減量、中止を希望する方へ

はじめに
ベンゾジアゼピン系薬物の長期処方の適正化を推進するため2018年度診療報酬改定では、不眠や不安の症状に対し12カ月以上、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬、睡眠薬を長期処方している場合、診療報酬を減点することが決まりました。これは、国が医師に対して「ベンゾジアゼピン系の薬物の長期処方は止めましょう」という指導なのです。
それでは、なぜベンゾジアゼピン系薬物は長期の服用が好ましくないのでしょうか?ここでは、国による適正化が推進される背景について説明し、次に、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の減量、中止の実際の方法について解説します。

適正化が必要な背景(薬物依存と常用量依存)
ベンゾジアゼピン系薬物には、抗不安薬と睡眠薬があります。どちらも似たような作用を持っていますが、睡眠薬として用いられるものをベンゾジアゼピン系睡眠薬と呼びます。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、正しく使えば非常に効果的な薬物です。しかし、他の薬と大きく異なる特別な作用があります。それは、依存、耐性、離脱、反跳性不眠などを引き起こす作用です。

依存とは、薬物を欲したいと思う強い要求です。薬が切れると不安になり薬を飲みたい気落ちがとても強くなります。
薬物依存では、本来なら守るべきルールを無視して薬物を服用してしまいます(医師の指示を守らず過量に服用してしまう、同一処方を得るために複数の医療機関受診する、ネットなどで違法に薬物を購入する)。
さらに進んだ身体依存と呼ばれる状態では、薬物を中断すると離脱症状が出現します。

耐性
同じ効果を得るために、薬物の量が少しずつ増えていくことです。はじめは1錠の睡眠薬で眠れていた人が、しばらくすると1錠では思うよう眠れず、2錠、3錠と少しずつ睡眠薬の量が増えていってしまいます。

離脱症状
離脱症状とは、薬物を中止すると、不安、不眠、身体の振え、発汗、動悸、時にけいれんなどの激しい症状が出現することを言います。ただし、離脱症状が軽い場合には、それと気付かないこともあります。軽度の離脱症状は、薬物依存の原因として重要です。

反跳性不眠 (リバウンド)
以前からあった不眠症状が薬剤の中止により強く出現することです。離脱症状の様な激しい症状ではありませんが、薬物を中止できなくなる重要な原因となります。薬を飲み忘れた日に急に眠れなくなったり、悪夢を見ることがあります。

依存、耐性、離脱、反跳性不眠などが、薬物の必要がなくなってからも、中止することが出来ず長期に服用を続けてしまう原因と考えられています。

下図にハルシオンを毎日服用している人が、中止した時の睡眠の悪化について示しました。中止した日の夜は、寝つきが悪くなり、夜間に何度も目覚め、悪夢を見ることもあります。これがリバウンド(反跳性不眠)です。

常用量薬物依存(たとえ1錠でも軽い依存は起こります)
以前は、薬物依存は多量の薬物を服用している時に起こると考えられていました。しかし、通常の量でも軽度の依存が起きてしまい、その結果中止出来なくなることがあります。この状態を常用量依存と呼びます。

睡眠薬の減量と中止
睡眠薬は、急に中止すると、すでに説明したように離脱や、リバウンド(反跳性不眠)が出現し、かえって睡眠薬を止められなくなることがあります。減量中止は、専門家の指示のもとで行う必要がありますが、一定の条件が整っていれば、患者さんご自身で中止することが出来ます。

まず現在服用中の睡眠薬の量、種類を知る必要があります。

1.現在、睡眠薬は下記の薬物1種類1錠のみである、しかも投与量は右の量である。
この場合、減量中止は必ずしも難しくありません。

□ トリアゾラム(ハルシオン、ハルラック) 0.25 mg
□ ゾルピデム (マイスリー)  5 mg
□ ルネスタ           1mg
□ エチゾラム (デパスなど) 0.5 mg
□ ブロチゾラム(レンドルミン) 0.25 mg
□ ニトラゼパム(ベンザリン、ネルボン)  5 mg
□ エスタゾラム(ユーロジン)       1 mg
□ ゾピクロン(アモバン) 7.5 mg
□ リルマザホン(リスミー) 1 mg
□ ロルメタゼパム(ロラメット、エバミール)1mg
□ クアゼパム (ドラールな) 15 mg
□ ニメタゼパム(エリミン) 3 mg
□ ハロキサゾラム(ソメリン) 5 mg

しかし

2.現在服用中の睡眠薬が2種類以上である、
3.睡眠薬が1錠であっても、上記の量よりも多い。
4.下記の睡眠薬を服用している。
    
□ フルニトラゼパム(サイレース、ロヒプノール) 

5.上記の睡眠薬に加え、鎮静作用のある下記の薬物が寝る前に併用されている

□ トラゾドン(レスリン、デジレル)
□ ミルタザピン(リフレックス、レメロン)
□ レボメプロマジン(ヒルナミン、レボトミン)
□ クロルプロマジン (コントミン)
□ アミトリプチリン(トリプタノール)

2,~5の場合には減量、中止には時間がかかります。専門家の指導のもとでの減量、中止が必要です。もちろん、減量しない方が良い場合もあります。

ここでは、1の睡眠薬と使用量で、
1) 現在の睡眠が良好である
2) 中止することが不安で、なかなか中止が出来ない
3) 全身状態は健康である
4) うつ病や他の精神疾患に現在かかっていない、過去にかかったこともない
5) 減量、中止について主治医も同意している

このような患者さんについて、減量の仕方について説明したいと思います。

減量は少しずつ、出来るだけゆっくりとすることがポイントです。最も早くても4週間に4分の1の減量をお勧めします。また、多くの場合、減量時にリバウンド(寝付けない、中途覚醒、早朝覚醒、悪夢、目覚めた時の不快感、日中の不安感など)が起きます。リバウンド自体は治療の必要のない正常な反応であること、リバウンドは長く続かないこと(1週間は我慢する)、などを知識として予め知っておくことが重要です。錠剤は、まず半分にする必要があります。市販のピルカッターを使用すると良いでしょう。ピルカッターは通販、調剤薬局で購入出来ます。ピルカッターの実際の写真を下に示しました。

減量の実際
ここでは、ハルシオン0.25mgを毎日1錠服用している患者さんの減量について説明します。まずピルカッターで錠剤を半分にします。半分の錠剤をさらに半分、つまり4分の1にします。半分の錠剤と4分の1の錠剤を床に入る30分前に服用します。つまり、4分の3の量から減量を開始します。
まず、4分の3の量に減量します。減量して2,3日は睡眠が悪化する可能性もありますが、これはリバウンドという正常の反応です2,3日で睡眠が改善します。
この量を少なくとも4週間服用します。睡眠が安定していることを確認して、次は、半分の量に減量します。ここでも数日間リバウンドが起きます。この量を4週間服用します。なお、睡眠が安定するまでは次の減量をしないで下さい。
次は、4分の1の量に減量します(4分の1の量はうまく錠剤が切れないこともあります、その場合大きい方の錠剤を用いて下さい)。この量で4週間以上服用し、睡眠が安定した段階で、最後に睡眠薬を中止します。中止後には不眠の悪化、悪夢などのリバウンドが起こりますが、これを乗り越えてしまえば大丈夫です。その後は、必要であれば不眠に対する認知行動療法を行って下さい(本ホームページの精神療法のメニューを参考にして下さい)。


精神科で用いられる代表的薬物

1)抗不安薬
抗不安薬は、不安感や不安から生じる身体反応(動悸、息苦しさ、喉のつまり、発汗)を和らげる作用があります。しかし、多くの場合、患者さんには不安になる原因(環境因)があります。抗不安薬は、不安感や不安に伴う体の症状を一時的に和らげて、ストレスに冷静に対応する状況を作ります。また、強い不安のため行動が著しく制限されている場合には、薬物により不安を抑え日常行動を取り戻すことが出来ます。不安にはこれといった原因がないこともありますが、原因のない不安も時間がたてば自然によくなること少なくありません。この場合よくなるまでの間、薬物療法により生活が楽になります。このように、抗不安薬は即効性があり、大変有効な薬物です。しかし、使い方によっては依存がおこることがあり注意が必要です。依存が起きやすい処方は、力価が強く半減期の短い抗不安薬を一日3回服用するような処方です。したがって、投与する前から依存が起こりにくい処方計画を立てることが重要です。また、減量時には一時的に不安症状が悪化することがあり、これを元の不安症状の悪化と考えないことが重要です。

2)抗うつ薬
 抗うつ薬は、うつ病の治療で最も信頼できる治療法です。しかし、うつ病の診断は必ずしも簡単ではないこと(当ホームページ精神科診断を参照して下さい)、軽症のうつ病では抗うつ薬の効果がはっきりしないこと、診断の明らかなうつ病に用いても一部の患者さんでは、効果が表れないことなどの問題点があります。抗うつ薬の効果は投与後数週間経って初めて現れることもあらかじめ知っておく必要があります。
最近の抗うつ薬は、副作用は少なくなりましたが、副作用の発現には個人差があります。セロトニンやノルアドレナリンに作用する最近の抗うつ薬で、頻度の高く困った副作用は減量時、あるいは中止時の離脱症状です。離脱症状をうつ病の悪化と考えないことが重要です。 
抗うつ薬の最も注意すべき副作用は、若年者に用いた場合、イライラしたり、自分を傷つけるような行動が発現することがあることです。また、躁うつ病は、うつ病のような症状が長く続いた後、躁状態が表れ始めて「躁うつ病」と診断できるものです。躁うつ病の前段階のうつ状態に抗うつ薬を用いると躁状態が誘発され、怒りっぽくなったり、浪費したり、眠らないで活動的になったりすることがあります。うつ病だと思っても、家族に躁うつ病の患者さんがいる場合、20歳以下でうつ病が発症した場合などは、抗うつ薬の使用は慎重にしなければなりません。

3)抗精神病薬
 抗精神病薬は本来、統合失調症の陽性症状(幻覚、妄想、興奮)に対して有効なお薬です。また、再発防止にも効果があります。再発を予防することは統合失調症による脳のダメージを最小限に抑えるためきわめて重要なことです。抗精神病薬は、最近では躁うつ病の治療、あるいは、うつ病において抗うつ薬の作用を増強する目的で使われることが多くなっています。抗精神病薬は、抗不安薬や抗うつ薬と異なりドーパミンという神経伝達物質の作用を抑えることによって効果を発揮します。
抗精神病薬の問題点は使い方が比較的難しいことです。というのは抗精神病薬の副作用は人によって出方が全く違うからです。人によっては重いパーキンソン症状(体の動きが悪くなる、手が震える、よだれがでるなど)や女性では生理が止まることもあります。また、ヒスタミンという神経伝達物資を抑える作用を有している薬では食欲が出てしまい体重が急激に増えてしまうこともあります。最近のお薬はこうした副作用が少なくなっていますが、人によっては強い副作用が出ることがあるのも事実です。副作用のコントロールには経験と薬理作用に対する知識が重要です。長期に服用するお薬ですから医師との信頼関係も重要です。

治療抵抗性うつ病の治療

治療抵抗性うつ病とは
6週間以上の十分な期間にわたり、2種類以上の異なる抗うつ薬を十分量使用しても、うつ症状が改善しない場合、治療抵抗性であると考えます。一般的に、十分な抗うつ薬を投与しても、30%のケースでは効果が十分ではありません。

治療抵抗性になる原因としては、実はうつ病ではなく、躁うつ病の場合(この場合、気分安定剤が必要です)アルコール依存症の並存、慢性の身体疾患の並存、人格障害の並存、発達障害の併存、ストレスの多い環境、などがありますが。診断が正しく、治療抵抗性になる要因がはっきりしない場合は、以下の治療法があります。

m-ECT (修正型電気刺激療法)
古くから、重症のうつ病に対し“電気けいれん療法”と呼ばれる脳に電気刺激を与える治療法が存在しました。非常に効果的な治療法ですが、脳に電気を流しけいれんを引き起こすという方法が治療法として悪いイメージを持たれ、怖い治療法と誤解されてきました。現在では、麻酔科医が通電の間の短時間、全身麻酔・筋弛緩薬を使用するため、けいれんを起こすことはありません。また、通電機械も進歩し、記憶障害などの副作用も少なくなっています。
1週間に2-3回の頻度で、2-4週間(6-12回)通電します。手術室にて麻酔科医師による全身静脈麻酔のもと、通電は訓練を受けた精神科医師が施行します。心電図や脳波、筋電図のモニタリングを行い、通電の時間はわずか5~7秒程度で、麻酔で眠っている間に終了し、恐怖感や苦痛を伴うことはありません。時に、物忘れ、頭痛、ふらつき、吐き気がみられることもありますが、いずれも軽症ですぐに回復します。一般的には、入院治療となります。一般の人が想像するより安全で、重症のうつ病では最も信頼できる治療法です。また、薬物療法で効果が得られず、生活の質が著しく低下した状況が続いている場合、お勧めしたい治療法です。多くの大学病院、公的病院、一部の民間病院でこの治療を受けることが出来ます。

rTMS(反復経頭蓋磁気刺激法)
この治療は、頭部に繰り返し磁気をあて、うつ病を改善する治療法です。日本では、2019年6月から、一部の大学病院や公立病院など限られた施設で保険診療を受けることが出来るようになりました。最近では、民間のクリニックでもrTMSの治療が受けられますが、施設基準が厳しいため保険適応を受けることが出来ず自費診療となっています。rTMS治療の適応は、薬物療法や、心理療法に反応しない治療抵抗性うつ病が対象です。個人的には、うつ病の診断が正しく、職場や家庭の環境に問題がなく、アルコール依存などの合併症がないにも関わらず、複数の抗うつ薬による薬物慮法を行ってもうつ病が改善せず苦痛が続いている場合、rTMSを勧めたいと思います。複数の抗うつ薬で治療が困難であった場合でもその中の2割程度は著しい改善を示すようです。
 図bは、保険診療が認められているNeuroStar TMS治療装置の図です。厳しい基準を満たした施設だけがこの保険診療を行うことが出来ます。外来で治療可能ですが、1回およそ40分の刺激を週に5回、4週間にわたり受けるという、かなり時間的負担が高い治療と言えます。治療の副作用としては、刺激部位の疼痛、違和感、刺激に伴う振動による歯痛、稀な副作用として0.1%以下の頻度で(1000人に一人以下)、けいれんや躁状態の誘発が報告されています(しかし、抗うつ薬によってもけいれんは同程度に起こります)。
 図cは8の字コイルを使ったrTMSの装置ですが、この装置を使ってシーターバースト刺激という新しい刺激治療を行うクリニックもあります。シーターバースト刺激治療では、1回の治療は3分程度で終わるため、患者さんの負担は大幅に軽減されます。一般的なrTMSと同等の効果があるとの報告もありますが、臨床研究段階の治療と言えます、当然保険診療を受けることは出来ません。
図dは、Hコイルと呼ばれる3次元コイルを用いたdeep TMSの装置です。BrainWay TMSと呼ばれるこの装置は脳のより深い部分を刺激することが出来ます。この装置は2019年1月に薬事承認を受けています。効果が期待できる治療ですが、今のところ(2020.年8月)日本ではこの装置を使って治療を受けることは出来ません。

ケタミン
ケタミンは、他の麻酔薬と比べ呼吸抑制を起こさない(麻酔中に呼吸運動が低下しにくい)ため、臨床で広く用いられている麻酔薬です。しかし、米国で乱用された時代があり、日本では麻薬指定されています(精神や行動に悪影響があり、依存や乱用が起こる薬物を麻薬と呼びます、実際、ケタミンは幻覚や妄想を引き起こすことがあります)。以前から、ケタミンには抗うつ効果があることが知られていましたが2000年、米国の研究グループが、うつ病患者に対し効果があることを科学的に証明しました。その後、ケタミンは、治療抵抗性のうつ病に対し、速効性があること、自殺願望に対しても効果があること、躁うつ病のうつ状態にも効果があることが明らかになりました。現在、米国ではケタミンの点鼻薬が承認されていますが、医療機関内で投与され、点鼻薬を自宅に持ち変えることは出来ません。日本でも、治験が進行中であり、将来的には、保険適応になる可能性があります。ただし、依存、乱用のリスクが極めて高いため、保険適応されたとしても、ケタミンは厳格な管理下で保管され、一定の基準を満たした医師が、厳重な管理体制のもとで投与することになるでしょう。現在、日本では、この治療を受けることは出来ません。