精神療法

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不眠の認知行動療法、うつ病の行動活性化療法、パニック障害の認知行動療法、マインドフルネスについて

不眠の認知行動療法について

ストレスや環境の変化に伴っておこる一過性の不眠は誰もが経験する正常な反応と言えます。しかし、長期間、不眠状態が続き、日中の集中力低下、眠気、イライラなどの症状がみられる場合には治療が必要になります。
最近になって、不眠に対する認知行動療法の効果が明らかになってきました。複数の信頼できる論文を調査した結果からは、認知行動療法は不眠に対し十分な効果があり、かつ、治療終結後もその効果が持続することが明らかになっています。ただし、不眠には様々な原因があり、全ての不眠に対して認知行動療法はお勧めできません。したがって、不眠を対象とした認知行動療法は医師の指導のもとに行うことが安全で効果があります。また、不眠に対する認知行動療法は、睡眠日誌を書く、自分の行動を変えるなどの自己努力のいる治療法です。得られる結果を信じて努力することこそ治療がうまくいくコツです
認知行動療法は、心理教育(正しい知識を得ること)、睡眠日誌による睡眠の評価、実際の認知行動療法、斬新的筋弛緩法を組み合わせて行います。ここでは、不眠だけが主な症状であり、他の精神症状(気分の落ち込み、意欲の低下、不安など)がない場合の、慢性不眠に対する認知行動療法について簡単に説明したいと思います。

睡眠に対する正しい知識を得る

1. 必要な睡眠時間;8時間の睡眠時間にこだわらないようにしましょう。人によって必要な睡眠時間は異なります。睡眠時間が短くても日中の眠気で困らなければ大丈夫です。また、歳をとると睡眠時間は短くなります。70台では6時間以下の睡眠でも日中の眠気がなければ大丈夫です。無理に8時間眠ることはありません。
2. カフェイン、タバコ;眠る4時間前のカフェイン摂取はやめましょう。夕食時に習慣的に飲んでいる飲料にカフェインが含まれていないか確認しましょう。また、寝る前のタバコも寝付きを悪くします。
3. アルコール;アルコールは寝付きを良くする作用はありますが、睡眠脳波を取ると睡眠を浅くすることが知られています。寝付きを良くする目的で寝る間にお酒を飲むのは良くありません。アルコールは適量を、毎日ではなく、夕食時に楽しみながら飲みましょう。
4. 入浴;寝る間には、身体の内部の体温(深部体温)が下がることが知られています。寝る直前に熱いお風呂に入ると深部体温が上がり、寝付きが悪くなります。入浴は寝る2時間前にすませるか、寝る前であればぬるめのお風呂に入りましょう。
5. 朝の日光とメラトニン;脳からは、メラトニンという睡眠を引き起こすホルモンが分泌されます。朝、目から光が入るとメラトニンの分泌が抑制されます。同時に体内時計のスイッチが入り、そのおよそ15時間後(夜に)メラトニンが増加し眠気を引き起こします。朝、目から光を取り入れることで、睡眠リズムが正しく調整されます。
6. 室内の照明、パソコン、スマホの光;光はメラトニンの分泌を抑制します。夜は、部屋の照明を明るくし過ぎないことが大切です。また、寝る前のパソコンやスマホは、覚醒レベルを上げ寝付きを悪くします、特にベッドに入ってからのスマホは、目からの光がメラトニンの分泌を抑制する可能性がありよくありません。
7. 昼寝;午後3時以降に昼寝をすると夜間の睡眠が悪くなります。昼寝をするなら午後3時前に、30分以内にしましょう。
8. 寝室の環境;寝室や寝具は良い睡眠のためにとても重要です。早朝に日光が強く差し込むと睡眠が途切れてしまうことがあります。その場合は遮光カーテンを用いましょう。寝具も自分に合ったものを選ぶことが大切です。

睡眠日誌と睡眠効率
(1) 睡眠日誌の書き方
行動療法では、自分を観察する科学者の態度が求められます。ここでは、睡眠について記録しますが、この記録は現在の状況や認知行動療法の治療効果を知る上で極めて重要なものです。

睡眠日誌の例

(2) 睡眠効率とは
睡眠効率とは、ベッドにいる時間のうち実際に眠っている時間の割合です。
睡眠日誌から計算することが出来ます

睡眠効率 =(実際に眠った時間)÷(ベッドの中にいた時間)×100

たとえば11時にベッドに入り、1時間後に眠りについて、6時に目覚めてしまい7時にベッドから出るとすると、実際の睡眠時間は6時間となり、ベッドにいる時間は8時間、睡眠効率は75%となります。
同じ6時間程度の睡眠時間でも、12時にベッドに入り15分で眠り、6時15分に目覚めてすぐにベッドから出れば、睡眠効率は94%となります。 
たとえ同じ睡眠時間でも睡眠効率を上げて、眠れないのにベッドの中に長くいる状態を避ければ、寝室やベッド=眠れない場所という条件反射が、寝室やベッド=眠る場所 という条件反射に置き変わります。
なお、認知行動療法では、睡眠効率は85%以上になるよう調整していきます。

最近では、睡眠効率を自動で計算してくれるアプリもあります。

不眠に対する認知行動療法の実際

不眠症に陥っている人は寝室やベッドが寝ようとしても眠れない苦しい場所だと無意識に(脳が)感じています。これが不眠を継続させる悪い条件反射です。寝室やベッドが心地よい眠りと関連する場所だという良い条件反射が出来ることが不眠に対する認知行動療法の基本です。
一般に行動療法では治療的な行為に名前が付いています。技法の名前は重要ではありませんが、技法の目的と具体的な方法を知っておくことは大切です。たとえば自分の外部にある一定の刺激(たとえば音を聞かせて餌を与えた犬が、音だけでよだれを垂らす場合、その音を“刺激”を呼びます。ここでは、寝室とベッドが“刺激”となります。不眠症では、寝室やベッドが寝ようとしても眠れない苦痛、翌日の眠気などの負のイメージと関連した“刺激”となっています。寝室やベッドを良い睡眠と関連付ける“刺激”にする工夫が刺激コントロール法です。眠れない状況でベッドにいる時間を短くすれば自然と睡眠効率も良くなります

1)刺激コントロール法
(a) ベッドでは、睡眠以外の行動をしないようにします(寝床で読書しない、テレビ、スマホを見ない)
(b) ベッドに入っても眠れない時は、いったんベッドから出て寝室から別の部屋に行きます。椅子に座って軽い読書、テレビを見るなどリラックス出来ることをしましょう(ソファで横になってはいけない)など眠れない状況でベッドにいる時間を短くします。
(c) ベッドに戻るのは、眠くなってからにしましょう

下の図は、眠れないままベッドの中で過ごしている状態を示しています。
横棒の青い部分が睡眠がとれている時間帯、白い部分が眠れない時間帯を示しています。この図では、眠れない時間もベットで横になっています。
刺激コントロール法では、ベッドの中で起きている時間を減らすために、眠れない時は、寝室から出るようにします(下図)。こうすることで、睡眠効率が上がり、ベッドと寝室が心地よい眠りと関連付けられるようなります。


2)睡眠制限法(睡眠スケジュール法)
眠れない状態でベッドにいる時間を出来るだけ短くすることが大切です。ます、睡眠日誌で実際に眠っていた時間(1週間の平均睡眠時間)に30分を追加した時間をベッドにいてもいい時間とします。そこから、ベッドに入る時間、起きる時間を決めます。決めた時間は必ず守るようにしましょう。この方法では、初めはベッドに入る時間が今までよりも遅くなります。
また、昼寝はしてはいけません。

漸進的筋弛緩法
筋肉の緊張と弛緩を繰り返し行うことにより身体のリラックスを導く方法です。身体の上の筋肉から下に向かって順次行っていくため。漸進的(ぜんしんてき)という難しい名前が付いています。

ベッドに入る前に椅子に座って行いましょう、全部で10分~15分ほどかかります。
筋肉に5秒間力を入れ緊張させ、15秒間脱力・弛緩します。力が入った状態と、リラックスしている状態の差を感覚でわかることが大切です。

1. 両手の緊張、弛緩
膝の上に手のひらを上に向けて置きましょう。両手をギュッと5秒間きつく握ります、次に手を開いて力を抜きます(15秒) 下図
2. 両腕
両手を握り、拳を耳に近づけ、曲った上腕全体に力を入れ5秒間緊張させ、その後15秒間脱力・弛緩します。
3, 背中
ボートに乗ってオールを漕ぐ時の、オールを引きつけた姿勢で、肩甲骨を引き寄せるように力を入れ、その後、力を抜きます。
4. 肩
座った姿勢から、両肩をあげ、肩を強くすぼめます。
5. 首
右側に首を傾けます。左側も同様に行います。
6. 顔の筋肉
口をすぼめ、顔全体を顔の中心に集めるように力を入れる。
その後、顔の力を抜く(口は軽く開く)
7. 腹筋
座った状態で腹筋に5秒間力を入れて、その後力を抜きます
8. 足
座った状態で足を延ばします。つま先を伸ばし、足の下側の筋肉を緊張させます。次に、足の力を抜いて弛緩させます
足指手前に曲げ、足の上側の筋肉を緊張させます、次に足の力を抜きます。

 

うつ病の行動活性化療法とは

うつ病に対する行動活性化療法は、認知行動療法に含まれる新しい治療技法です。行動活性化療法は、うつ病に対し明らかな効果があることが明らかになってきました。ここでは、行動活性化療法について簡単に説明します。

例を挙げて説明しましょう。
うつ病患者さんが、一日中横になっています
この患者さんは、落ち込みや、気力の低下がありましたが抗うつ薬を投与してから気分の落ち込みはなくなりました。しかし、ほとんど外出せず、一日中横になっています。本人は、「気力がないので横になってしまう、外出もできない」と訴えます。この状態では、仕事をすることも、学校に通うことも、思うように家事をすることも出来ません。

行動活性化療法の特徴は、こうした活動性の低下を単なるうつ病の症状と捉え薬物療法の効果を待つのではなく、活動性の低下はうつ病に対する誤った対処行動(回避行動)とみなし、行動療法的にアプローチするところです。つまり、気分が落ち込むから動けないのではなく、活動をやめてしまうこと自体がうつ病のサイクルを持続させているのです。

回避行動とは
行動活性化療法では、気力の低下や疲労感を不快な感情からの回避行動と考えます。回避行動とは、文字通り不安や恐怖を体験することから逃げることです。対人恐怖症の人が他人との交流を避けたり、PTSDの人がPTSDが起こった状況をさけるのが回避行動の例です。
 たとえば、家事が出来ないで一日中横になってしまう女性について考えてみましょう。彼女は散らかった部屋のなかで横になっています。何から手をつけてよいかわからず、自分の無力感に圧倒されています。彼女は、何かをしようとしても出来ないという不快な感情を回避するため横になっていると言えます。
 うつ病で失職した人が仕事を探さず一日中家にこもっている場合では、仕事を探して失敗する不安を避けるために、気力が低下し横になっていると言えます。つまり疲労感に圧倒され、横になっていることは、起きていれば遭遇する不快な感情から逃れることができるというメリットもあるのです。

下の図は回避行動と気分の落ち込みの悪循環について示したものです。目覚めた時、気分の落ち込みを感じると起きた後の行動についてあれこれネガティブに考えてしまいます(外に出ても元気な人を見るとさらに落ち込むのではないか?家が散らかっているがとても片づけられない)。このようなネガティブな状況を避けるためまた横になってしまいます。

行動を活性化させるには
a) 行動と気分の関係を知る
回避行動は自分でも気付かず自然にしてしまうため、自分の行動と気分の関係を客観的に観察することが重要です。具体的には。毎日の気分、活動をノートに記録し、気分を良くする行動と気分が落ち込む行動を調べます。次に避けていたことを、積極的に行い気分の変化を調べます。行動を試す時は“実験する”という冷静な態度が必要です。
気分がよくなる行動が見つかればそれを生活の中に組み入れていきます。

図に散歩を取り入れた時の気分の変化を示しました。目覚めたときに嫌な気分だった、思い切って散歩に出た、気分が少しだけ改善した。こうして行動と気分の関係をノートに記録します。

b) 苦手な行動をスモールステップに分ける、難易度をつけて取り組む
うつ病では、家の片づけ、洗濯、事務手続きなど、すぐにしなくてもいいことは全く手が着けられなくなくなることがあります。散らかった部屋を目の前にして圧倒され、疲労感に襲われ何もできず横になってしまうのです。この場合、作業を出来るだけ細かいステップに分けて、段階的に取りかかるようにします。こうした方法が戦略的なやり方なのです。また、取りかかるべき課題をリストアップして難易度を5段階で評価します。そして、簡単な課題から取りかかるのも戦略的な方法です。

パニック障害の認知行動療法

パニック発作とは
急に強い不安感に襲われ、息苦しくなり、過呼吸になり、手が振え、冷や汗が出る、手先がしびれ、めまい感も起こり、このまま気を失うのではと考えてさらに不安になる。こうした、症状が突然おこり、30分程度続くものがパニック発作です。発作と言うのは、強い症状が正常な状態から急激に起こることを言います。なんとなく動悸がして、息苦しい状態が続くという症状は発作ではありません。パニック発作には、抗不安薬、抗うつ薬などが有効ですが、認知行動療法も、薬物療法と同様の効果があることが知られています。動悸や、息苦しさは本来、本来身体の病気で出現する症状です。したがって、まず内科で検査することが必要です。しかし、心電図、レントゲン、血液検査などの検査で心臓、肺、その他の病気がないことが分かり、パニック発作が繰り返し起こる場合、パニック障害と診断します。
身体の病気がないと診断されたら、これらの症状は不安によっても引き起こされることを理解しましょう。不安になると動悸がする経験は誰にでもあるのではないでしょうか?好きな人に告白する時、ドキドキした経験はないでしょうか?この場合、相手に断られるかも知れない、つまり失敗する恐怖心が人を不安にさせています。
また、強い不安によって過呼吸になりますが、深い息をし過ぎると、血液中の二酸化炭素が減ってしまいます。そのため、手先がしびれる、めまいがするなどの2次的症状が出現します。また、二酸化炭素濃度の低下は、呼吸中枢を抑制するため(脳が自動的に呼吸を抑える)、患者さんは息苦しさを感じます。これらの症状は、さらに不安を悪化させるという悪循環が起こります。

パニック発作の治療について
抗不安薬は、不安そのものを和らげます、さらに不安の身体症状としての動悸、息苦しさなどにも有効です。純粋なパニック障害の場合、専門医が抗不安薬を適切に使えば、症状は改善し、依存が起こることもほとんどありません。ただし、依存を起こさせないためには、正しい薬剤選択、さらに、薬を切るためのプロセスが必要です。
また、抗うつ薬も同様の効果があり、抗うつ薬は依存が起きないという長所もあります。国際的ガイドラインでは、パニック障害には、抗うつ薬(セロトニンに作用する抗うつ薬)を用いるよう推奨されています。

現在では、薬物を用いない治療(認知行動療法)が有効であることが明らかになっています。薬物を使わない治療をする前に、すでに説明したパニック障害のメカニズムを理解しておく必要があります。また、パニック発作を引き起こす誘因、コーヒー(カフェイン)の過剰摂取、タバコの過剰摂取、ある種の薬物(喘息に用いる気管支拡張剤など)、不眠、過重労働、長期の心理的ストレス、についても知っておくことが大切です。
ここでは、パニック発作が起きそうな時に行う、呼吸コントロール法について簡単に説明します。
呼吸コントロール法
パニック発作が起きた時、起こりそうな時に行う呼吸コントロール法について説明します。
1. 行動を止めて椅子に座りましょう、次に、身体の力を抜きましょう、睡眠の行動療法で説明した斬進的筋リラクゼーションを用いてもよいでしょう。
2. 身体の力を抜いてから、まず、息を止めて10数えましょう。
3. 10数えたら、静かに息を吐きます、この時も身体の力を抜いて筋肉をリラックスさせて下さい。そして口は閉じて呼吸は鼻からして下さい。できれば腹式呼吸を行って下さい。
4. 次に、3秒で息を吸って、3秒かけて吐きます、6秒に1回の呼吸なので1分間に10回呼吸します。10回呼吸したら、再び10秒息を止めます。3秒で息を吸って、3秒で吐くことを10回繰り返し、10秒息を止めます。

過呼吸症状が収まるまで、これを続けます。過呼吸になりそうになったら、すぐに呼吸コントロール法をして下さい、過呼吸は、何もしなくても30分以内に収まります、呼吸コントロール法を用いると5分程度で収まります。 初めのうちはうまくいかなくても練習により上達します。

マインドフルネスとは

マインドフルネスとは、「意図的に、今この瞬間に価値判断することなく注意を向けること」と定義されています。好ましくない思考、感情、身体感覚を穏やかに観察する訓練は、うつ病の再発予防に効果があると考えられています。マインドフルネスについて学ぶには米国のウェブサイトを見ることが最も的確な方法だと思います。ウェブ上にはマインドフルネスを学ぶための多くのサイトがありますが、信頼できるサイトとして以下の2つのサイトをお勧めします。

1) マサチューセッツ大学医学部のマインドフルネスセンターのサイト;Center For Mindfulness-UMass Medical School(umassmed.edu/cfm)。このセンターは有料のマインドフルネス研修の窓口となっています。すべての研修は(オンライン研修を含め)有料です。
2) UCLA Medical awareness Research Center (marc.ucla.edu/mindful-mediations);ここでは無料で8つの代表的瞑想の方法について英語の音声ガイドがあります(ヒアリングが苦手な日本人にはうれしい英文解説も載っています)。

また、無料で学べるサイトもあります。Palouse Mindfulness-Mindfulness-Based Stress reduction;このサイトではオンラインで学べる8週間のコースが無料で提供されています。それぞれの週に推薦ビデオ、書物、練習シートが用意されています。

さらにマサチューセッツ大学医学部のジョン・カバットジンのビデオもyou-tubeで見ることが出来ます、

日本でもたくさんの書物が出版されています。北大路書房から出版されている、ZV.シーガル(監訳;越川房子)らのマインドフルネス認知療法の本がお勧めです。
以下にこの書籍の中で本質的な部分は省き、マインドフルネスのテクニカルな部分について抜粋してみました。

a) レーズンエクササイズ;これはレーズン食べるというユニークな方法です。参加者はレーズンを初めて見たかのように注意深く見るよう指示されます。丁寧に観察した後は、臭いを嗅ぐ、次に口の中に入れて味わい、味や口の中の感覚を確かめる。その後、「普段食べている時とどのように違うか?」、「この間に頭に浮かんだ考ことがあるか?」などと質問されます。レーズンエクササイズの中で、心がいつも現在よりも過去や未来にあること、いろいろなことに部分的にしか気付いていないことに気づくことを目指します。

b) ボディスキャン瞑想;柔らかい床に仰向けになって、目を閉じ、時間をかけて、身体のあらゆる部分に注意向け、その部分の身体感覚に気付く練習(訓練)です。まず、身体の背中、足、手、後頭部などが床に触れている感覚に注意を向ける、次に呼吸に注意を向け呼吸をする時の腹部の感覚を意識する、さらに左脚、左足、足指、つま先に注意を向ける。こうして身体の細部に注意を向ける練習が出来たら、息が肺を通って、お腹から左脚、左足、左足のつま先から出ていく想像をする。今度は、つま先から息が反対向きに上がって鼻から出ていくことを想像します。身体の残りの部分、右つま先、右足、腰、背中、胸、肩、首、頭、顔の順に、その部分の身体感覚に注意を向ける。その部分に息を吸い込み、そこから息を出すイメージを想像する。ボディスキャン瞑想では、湧きあがってくる思考に気付き、評価をせずにそのまま受けとめ、そして呼吸や身体部位に注意を向けるといった練習を繰り返します。

c) 3分間呼吸空間法;リラックスして、しっかりした姿勢で立ちます。目を閉じて、心に浮かんだことに注意を向ける、思考に気が付いたら次にそれに伴う感情に気付く。嫌な感情、不快な感情にも注意を向け、その感情がそこにあることに認めるようにする。今度は、呼吸に注意を向ける、呼吸により上下する下腹部の動きに注意を向ける、腹部の内側の感覚にも注意を向け、息が入る感覚、出て行く感覚に気付いていく。次に、身体全身の感覚に注意を向けていく。具体的には、「今、何を体験しているだろうか?思考では、感情では、そして身体感覚では?」、と問いかけます。

d) 座瞑想;椅子(あるいは床)に座って背筋を伸ばします。足の裏はぴったりと床につけます。目を閉じて身体の椅子や床と接しているところに焦点をあて、その感覚を確かめます。身体から息が出入りする時、下腹部の身体感覚の変化に注意を向けます。空気がお腹壁を押す感覚を確かめます。息を吐くときの腹部の感覚、息と息の間の感覚にも注意を向けます。次に、息の流れを全身で感じとります。息の流れと共に身体の感覚に再び注意を向けます、床や椅子に触れている部分の感覚、太ももの上に置かれた手の感覚にも注意を向けます。心がさまよったことに気付いたら(雑念が浮かんだら)、そのことにそっと気づき、やさしく呼吸や身体への感覚に戻します。ボディスキャンと同じように身体各部に特定の場所に息を入れるようにします。