多部位・長期請求是正へ 医療保険部会
柔道整復師などの施術療養費の改定を先送りする方針が１１日、厚労省の社会保障審議会医療保険部会で決定した。療養費はこれまで診療報酬改定のあった年の６月に改定するのが一般的だったが、６月実施を見送って先送りとするのは初めてとなる。
療養費の改定率はこれまで医科の半分で実施しているが、この方法でいけば２４年度の改定率はゼロとなる予定。ただ、この日の会合では協会けんぽ、健保組合の代表委員からは引き下げを求める意見が相次いでおり、今後の改定率に影響を与えそうだ。
厚労省はこの日の部会に２４年度改定の基本的な考え方を提示した。療養費改定を含め中長期的な視点で柔整、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの施術療養費の適正化を進める構えだ。
近年は療養費の伸びが国民医療費の伸びを上回る傾向が続いている。２２年度の療養費は推計で柔整が４０７５億円、はり・きゅう３１７億円、マッサージ５１７億円と、５千億円規模に膨らんでいる。施術師の増加も手伝って１６年度比で国民医療費の１６％増に対し、柔整は２１％増、はり・きゅう９６％増、あん摩マッサージは２．４倍に増えている。
こうしたなかで、多部位、長期・頻回施術の地域間格差の問題が指摘されており、長期施術は早期の施術を評価することで是正したい考えだ。
柔整の多部位（３部位以上）請求の割合は２２，２３年度平均で最小の岩手県が１５％だったが、最高の大阪府は６９％と７割を占めた。地域ごとに患者の傾向に大きな差があるとは考えにくいとの指摘もある。
打撲・捻挫の頻回施術（月１１回以上）の割合は、沖縄県が５％程度だが、茨城県は２４％と４件に１件を占める。
６カ月以上の長期施術も格差が見られる。
はり・きゅうの頻回（月１６回以上）では最高が大阪府の２０％、最小の鳥取県は１カ月１６回以上の施術はない。
国保新聞 平成２４年（２０１２年）５月２０日より
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平成２４年２月
大阪府福祉部地域福祉推進室 社会援護社会援護グループ
柔道整復、はり・灸、マッサージの施術についての調査報告がなされております
こちらです（クリック）
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柔整、多部位・長期請求
適正化の強化を要請 厚労省
厚労省は１２日、柔道整復施術療養費の適正化に向けて保険者の取り組みを要請した。
多部位請求、長期・頻回受療など不正事案が問題視されており、調査にもとずく不支給
決定に加え、被保険者への医療費通知、保険適用外の範囲の周知徹底を求めた。
一昨年１１月の会計検査院決算検査報告の指摘事項を踏まえた対応。検査院は①支給
申請書への理由の記載など長期・頻回施術が必要な場合の方策②保険者・柔整審査会の点検・審査体制の強化③被保険者への保険給付とならない範囲の周知徹底－の３点を求めているが、このうち③の内容を通知したもの。
療養費の適正化に向け、多部位や長期・頻回傾向の受療者への照会・聞き取り調査の
実施を改めて求めたもので◇３部位以上の負傷◇３か月を超える長期継続◇１か月あたり１０～１５回以上が継続する場合－を参考に、記憶が曖昧にならない時期の実施を促した。
照会の結果、申請書の内容と異なるときは受療者に電話や面会をして疑義を解消する。
疑わしい場合は、保険者が施術所に直接調査を実施。算定基準に合致しなければ不支給決定する。同省は調査・広報費用を２４年度に特調で措置する方針だ。
国保新聞２０１２０３２０より
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「東日本大震災による被災者が受けたあん摩マッサ－ジ指圧師の施術及びはり師、きゅう師の施術に係る医師の同意書等の取扱いについて（その３）」
こちらです（クリック）
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「東日本大震災による被災者が受けた柔道整復師の施術、あん摩・マッサージ・指圧師施術及びはり師、きゅう師の施術並びに治療用装具に係る療養費の取扱いについて」
こちらです（クリック）
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「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」
こちらです（クリック）
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大阪府が最高７４．５％に
多部位に以前地域差
厚労省は９日の社会保障審議会医療保険部会で、柔道整復施術療養費の多部位請求の実態を明らかにした。政府は２２年の療養費改訂時に多部位請求の適正化を実施したこともあり、多部位請求の割合は全体的に減少傾向がみられるものの、割合が高かった大阪、徳島、兵庫、奈良の４府県は依然として他の都道府県を大幅に上回って高い実態が明らかになった。このため同省は２４年度中に柔道整復施術療養費のあり方を議論する場を設けるとともに、２４年の療養費改定でさらに適正化を実施する方針だ。
柔整療養費を議論する「場」設定へ
この日の部会に柔道整復療養費の多部位請求の割合を明らかにした。２２年度の都道府県ごとの状況は表のとおり。
多部位請求の問題は一昨年、政府・行政刷新会議が問題視。２２年の療養費改訂時に３部位目の給付率を８０％から７０％に、４部位目は３３％から０％に引き下げた。また、骨折・脱臼の医師の同意を施術録のみならず、レセプトにも記載するようにしたほか、レセプトに施術日の記載も義務付けるなど、適正化対策も講じている。
厚労省がこの日に示したデータからは、こうした影響が表れており、多部位請求の割合は全国平均で２０年度に５１．４％（３，４部位）あったものが２２年度には４６．８％（３部位以上）へと４．６ポイント減少している。
ただその一方で、多部位請求の割合がとくに高いことが問題視された大阪府、兵庫県、徳島県、奈良県は、２２年度も他県と比べて圧倒的に高い実体も改めて浮き彫りになった。
具体的には２２年度は大阪府で７４．５％（２０年度７９．５％）
徳島県 ７２．４％（７７．６％）と７割を超え
奈良県 ６５．４％（７６．９％）
兵庫県 ６２．０％（７８．１％）も６割以上と高い
その一方で、 岩手県は１５．６％（１９．０％）
山形県 １８．３％（２３．６％）
青森県 ２０．２％（２６．３％）
愛媛県 ２１．６％（２０．８％）
富山県 ２２．０％（２４．０％）
などは低い。２２年度は最も高い大阪府と最小の岩手県で５倍近い開きがでている。
多部位請求が多い府県では不正請求などの問題も指摘されており、厚労省も「都道府県ごとに患者に大きな違いがあるとは思えない」と話している。
国保新聞 平成２３年１１月２０日
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平成２３年８月３日記
国保新聞（２０１１年０８月０１日号）に下のｐｄfファイルの報道がありました。
従来、厚労省は鍼灸マッサージ業界の療養費”受領委任払い”への要望については、極めて消極的な態度をとってきましたが､同じ療養費であるコルセット等にはこれを認めるような方向だそうです｡
国保新聞の切り抜きです。クリックして下さい→ 国保新聞 ２０１１年０８月０１日.pdf
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事 務 連 絡
平成 23 年７月５日
地 方 厚 生 （ 支 ） 局 保 険 主 管 課
都 道 府 県 民 生 主 管 部 （ 局 ）
国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 御中
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ）
厚生労働省保険局医療課
東日本大震災による被災者が受けたあん摩マッサージ指圧師の施術及び
はり師、きゅう師の施術に係る医師の同意書等の取扱いについて
＊上記のような通知が出ましたので、ご参照下さい。
こちらです（クリック）
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導入は２６年３月以降に
通常国会での成立困難な情勢
後期高齢者医療制度廃止後の新制度を規定する高齢者医療制度改革法案(国保法等の一部改正法案）について
厚労省は今月下旬に始まる通常国会での成立が危ぶまれる情勢になったことから、制度施行時期を先送りする方向で調整に入った。今秋の臨時国会への法案提出も視野に入れており、当初予定の２５年３月施行から２６年３月施行に１年間先送りされる公算が大きくなった。
このため、来年度予算案ではシステム改修経費など新制度施行に必要な準備経費の計上を見送っている。
（国保新聞２０１１０１１０）
柔整療養費の審査
支給申請書 様式統一化へ 厚労省改革案
厚労省は５月３１日の行政事業レビューで、柔道整復療養費の算定基準の明確化や支給申請書の様式統一を盛り込んだ改革案を示した。施術療養費審査の地域格差解消、迅速かつ的確な実施が狙い。算定基準は９月から、様式統一は年内の実施を目指す。
厚労省が医療費適正化の一環として示した。柔整関連では、①柔整療養費審査の算定基準の 明確化②支給申請書の様式統一化③欠格事由の明確化など審査委員選定基準の見直し－が主な柱。支給申請書への△３部位目以上の申請は部位ごとに負傷原因の記載▽骨折・脱臼の医師の同意に関し「摘要」欄への記載⑤施術日の記載義務付け（２３年１月）－を実施する。
国保新聞 ２０１００６１０
「柔道整復師の施術に係わる療養費の審査・支払い業務のあり方に関する検討会」報告書（抜粋）
平成２２年２月国保中央会
はじめに
現在、柔道整復師（柔整師）の施術に係る療養費（柔道整復療養費）については、療養費の中でも例外的に受領委任払が認められており、実質的な現物給付化がなされているため、他の療養費にくらべて受領の機会がより確保されている環境にあると言える。
こうした中、都道府県国民健康保険団体連合会は国保保険者及び後期高齢者医療広域連合（保険者）から、柔整師の請求にか係る審査・支払業務を受託している。国保連合会における柔道整復療養費の審査・支払業務は、法的根拠に基づき行っている療養の給付の審査・支払業務とは異なり、保険者との委託（契約）に基づいている。
しかし、柔道整復療養費の審査・支払業務については、柔道整復施術療養費支給申請書（申請書）などの請求様式が不統一な ことや、施術機関コードが未整備なこと、審査基準が曖昧なこと、審査委員会の権限がはっきりしないこと、全国決済制度が導入されていないこと等により、業務が複雑になっている。
なお、近年では柔整師の疑義請求・不正請求の報道がなされ、国会でも議論がなされているところであるが、このような事例をなくし、適正な柔道整復療養費の支給を確保することは、柔整師の施術に対する国民の信頼を確保する上でも、重要である。
加えて、近年の柔整師養成専門学校等の増加に伴って柔整師数や柔整師の施術所数は増加し、その結果として、柔道整復療養費の申請件数も増加傾向になっているなど、現在の柔道整復療養費を取り巻く環境には様々な変化が生じている。
また、医療機関等は、平成２３年４月までの診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の原則オンライン化を義務付けられている。これにより、審査支払期間は、業務の効率化によるコスト削減と審査内容の充実を求められているところであるが、申請書の電子請求義務化の方針は示されていない。
こうした状況を踏まえ、本会では「柔道整復師の施術に係る療養費の審査・支払業務のあり方に関する検討会」を設置し、国保連合会への調査等を基に、これまで１０回にわたり、審査支払機関における効率的かつ効果的な審査・支払業務のあり方を検討・協議し、本報告書をとりまとめた。
Ⅲ 国保連合会における柔道整復療養費の審査・支払業務
１ 市町村国保保健者からの審査・支払業務の受託状況
現在、全ての国保連合会が市町村国保保険者から柔道整復療養費の審査・支払に関する業務を受託しているがその範囲は様々で事務処理が複雑となっている。＝表。
全ての国保連合会で統一して支払業務まで受託し、柔整審査会が設置された場合には、国保連合会の事務処理の統一だけでなく、公費負担医療に係る公費負担相当額についても国保連合会での支払が可能となる。また、全国決済制度の導入につながるなど、受領する被保険者や柔整師、保険者、審査支払機関にとってもメリットが大きい。
２ 請求受付・支払業務における事務処理の現状と問題点について
（１）請求受付・支払業務の問題点
① 申請書等様式の不統一等
申請書の様式については、給付割合や被保険者の性別、公費負担者番号等が整備されておらず、記載のない項目があるなど統一されていない。同様に、申請書に添付する総括票も不統一である。このため、申請書等に対する補記・補筆作業に多くの時間を費やすなど、パンチ入力関連業務等に負担が生じている。
県外施術所からの請求については、過去の申請書の記録等から支払先の口座番号等をマスタに登録している国保連合会であっても、申請書一枚毎の確認作業が必要になり負担が生じている。
② 施術機関コードの未整備
地方厚生（支）局が柔整師毎に管理・付番している登録記号番号はあるが、施術所毎のコードは整備されていない。
医療機関コードと同様の、施術所毎に付番されるコードの整備を求める国保連合会も多い。
③ 複数月請求の容認
申請書は「月単位で作成すること又は一の申請書において各月の施術内容が分かるように作成すること」とあり、複数月単位で作成されている申請書も混在している。
複数月単位の申請方法では、適正な審査業務、高額医療費の算定にあたって請求金額を月単位に分割する際に生じる端数の調整及び統計資料の作成に困難が生じている。
④ 請求締切日の相違
施術所から保険者や国保連合会への申請書の提出締切日の１０日を過ぎても随時・個別に申請書が送付されてくる事例がある。
国保連合会では翌月まで取扱いに注意して保管する必要が生じている。
⑤ 県外施術所からの請求
柔道整復療養費については、実質的な現物給付化がなされているが全国決済制度が導入されていない。このため、施術所は他県の被保険者を施術した際にはその都度、当該他県の国保連合会へ請求する。
また、国保連合会からみれば、県外分の多くは提出時期や様式がまちまちで、受付事務が煩雑になっていることや、県外の施術者への支払先口座の管理・確認等の事務に相当の時間を費やしており、療養の給付にくらべて手間がかかるといった問題を抱えている。
一方、施術所からみても、申請書の提出先が統一されていないばかりか、極端に言えば４７（都道府県）とおりの基準の審査をうけることとなり、その結果が必ずしも同一とならない点について、納得し難いといった意見もある。
３ 事務点検・事務共助の現状と問題点について
（１）事務点検・事務共助の問題点
事務共助として「算定基準（通知）」に照らして申請書の施術内容の確認を行っている国保連合会においては、記載内容が療養の給付程に詳細でないため、効果的な事務共助が実施しにくいといったように、審査時と同様の問題も抱えている。
４ 柔道整復療養費審査委員会の現状と問題点
（１）柔道整復療養費審査委員会の設置状況
「協定書」や「受領委任の取扱規程」の中で柔整審査会の設置が定められており、都道府県知事は国保連合会に柔整審査会を設置させることできるとされている。柔整審査会が設置されていない国保連合会も１０県存在する。
こうした国保連合会では、都道府県知事と全国健康保険協会支部長と協議に基づき、全国保険協会支部の審査委員会への審査委託や、合同審査を実施している。
（２）柔道整復療養費審査委員会の委員構成
審査委員は保険者代表、学識経験者、施術担当者代表の３者で構成するものとされ、国保連合会理事長等により委嘱されている。３者は原則として同数とする、施術担当者代表と保険者代表は必ず同数とすることが記載されているが、全ての都道府県において必ずしもこの基準に合致している構成となっていない。国保連合会毎に審査件数に必要な委員数を勘案した結果であるといった理由が挙げられている。
（３）支給決定権
柔道整復療養費の審査業務の委託や柔整審査会の設置は、通知で示され、「協定書」や「受領委任の取扱規程」の中では審査業務を
委託することができると記載されてはいるが、支払業務については示されていない。国保連合会が審査・支払業務を委託されている場合、その委託の根拠は、法や通知にはよらず、保険者と国保連合会の契約書（委託書）にその根拠を求めることとなる。
しかし、「協定書」や「受領委任の取扱規程」においても、支給決定権は保険者に存在することが明示されており、保険者が支給決定権を含めた形で支払業務を国保連合会へ委託することができるかどうか明らかではない。
査定していない理由については、返戻で対応している、査定基準の設定が困難、柔整審査会の権限のあり方に原因があるためという国保連合会もある。
他に、支給決定権が存在しないことによる問題点としては，資格等の過誤による調整金が発生した場合に、前述のとおり相殺計算している国保連合会もあるが、支給決定権をもたない国保連合会が過誤調整すること自体が違法との認識をもつ一部の柔整師もあり、理解を得難いといった問題もある。
５ 疑義請求対策に関する現状と問題点について
（１）疑義請求対策の現状
国保連合会において、柔道整復療養費の審査にあたって疑義が生じた請求に対し、主に次のような対応が行われている。
施術所への対応では、請求額を査定している国保連合会もあれば、申請書の返戻照会をしている国保連合会もあり、統一的な対応はされていないが、疑義請求の頻度が高い施術所には文書で注意を呼びかけている国保連合会が多い。
（２）疑義請求対策における問題点
柔道整復療養費の支給対象となる傷病は、急性または亜急性の外傷性の「骨折（医師の同意が必要）」「脱臼（医師の同意が必要）」「打撲」「捻挫」「挫傷」及び「肉離れ」と規定されている。療養の給付に比べ、それほど細分化されていないため、必然的に施術期間や施術部位、施術頻度が審査の焦点となる場合が多くなる。
このため、柔整審査会が、被保険者に対する調査を保険者が実施した上で支給の適否を判断すべきとした請求については、保険者へ情報提供の上、前述の聞き取り調査等の勧奨等をしている国保連合会が多い。
しかし、保険者としては、疑義請求に対応可能な職員の不足あるいは専門的知識をもった人材の不足を背景に、審査専門団体である国保連合会に対する期待が大きいが、国保連合会には、現在の法的位置付けの下では審査支払機関として十分な機能が発揮できないといった問題点がある。
６ 不正請求対策に関する現状と問題点について
（１）不正請求対策の現状
都道府県知事は、審査委員会の設置及び指導監査（通知）に基づき、柔整師に対する指導及び監査の実施に係る連絡及び調整等を行うことを目的として、都道府県担当部（局）に指導監査委員会を設置することとされている。
一方、保険者の役割としては、国保連合会に業務を委託している保険者がほとんどであることから、柔整審査会からの調査勧奨を受けて被保険者等に調査を実施している場合が多い。
（２）不正請求対策における問題点
不正請求には、患者が未受診にもかかわらず請求するものや、患者の世帯や親族の名前を使い、治療したと偽り請求するもの、治療した部位数を増やし請求するもの、治療した部位を次々と変えて請求するもの、通院日数を実際よりも多く請求するもの等がある。
こうした請求については、被保険者等への調査権限をもたない国保連合会での判別は難しいといった問題点がある。
Ⅳ 柔道整復療養費に係るＩＴ化への取組
１ 国保連合会におけるＩＴ化の現状について
国はＩＴによる医療の構造改革の一環として、医療機関等に対し、平成２３年４月までに、原則オンライン請求または電子媒体による請求を義務付けており、審査・支払業務の効率化が十分に達成されるため、申請書による請求についても、磁気化あるいはオンライン化されることが望まれている。
２ ＩＴ化への取組の事例について
現在、先駆的な取組として、茨城県では（社）茨城県柔道接骨師会からの請求に限り、磁気媒体と紙の申請書を併用して国保連合会への請求がされている。
３ 電子請求の効果について
（１）国保連合会における事務の効率化
国保連合会における電子請求化によるメリットとしては、まず、パンチ入力作業が不要になることで作業時間の大幅な短縮が期待できる。
（２）施術所における事務の効率化
施術所における電子請求化のメリットとしては、申請書の記入誤りによる返戻の減少が見込める。
４ 電子請求化の課題について
現行の制度の中で電子請求を行う場合には、申請書に被保険者の自署が必要となっているため、解決方法を検討する必要がある。
新聞記事（国保新聞２０１００３０１）-------------------------------------------------------------------------------------------
柔整請求書様式の統一化を
適正な請求支払いへ ５項目を提言 国保中央会 （国保新聞２０１００３０１）
柔道整復療養費の適正な審査支払いに向けて検討を続けてきた国保中央会の「柔道整復師の施術に係る療養費の審査・支払業務の
あり方に関する検討会」（委員長・田中一哉国保中央会理事）は２月２６日、報告書を取りまとめ、申請書様式など請求方法の統一、柔整審査会の法的位置づけの明確化、全国決済制度の導入－など５項目の提言を打ち出した。保険者や柔道整復師（柔整師）に請求支払いの円滑化や利便性を図ると同時に審査・支払業務の効率化を進める狙い。さらには疑義・不正請求の防止にも役立つことから、柔道整復師の施術への国民のより一層の信頼確保につながるとみられる。中央会では報告書を厚労省に提出、これを受け同省は保険者等との協議を進めていく意向を示している。
審査支払い業務の効率化求める
柔道整復療養費は受領委任払いが認められていて、鍼灸・あんまなど他の療養費より受領機会が多い。しかも近年は養成専門学校の増加が目立ち柔整師や施術所が増え続けて、療養費も年間３３７７億円（１９年度）に及んでいる。
一方、審査業務は全国の国保連合会（国保連）は市町村国保から、審査支払い資格確認３２連合会、審査支払い１１、審査４－の業務を契約で受託している。ただ、これまでも療養費の支給申請書など請求様式が不統一で施術機関コードの未整備、全国決済制度が導入されていない－などいくつかの問題点が指摘されていた。
このため中央会では一昨年７月に「検討会」を設け、効率的・効果的審査払い業務のあり方を１０回にわたって協議、今回報告書の取りまとめとなった。
報告書が打ち出した提言（下記参照）は、①施術所からの請求方法の統一化 ②審査の統一化 ③全国決済制度の導入 ④疑義請求対策 ⑤柔道整復療養費に係るＩＴ化の推進－の５項目。
支払い事務の効率化へ 施術機関コードの新設を
柔道整復師が属する団体は数多くあり、個人も存在する。療養費の請求も、（社）日本柔道整復師会会員のと社団以外の柔整師からのがあり、各国保連では受託業務の範囲が異なるため、審査・支払いの対称となる請求書と、審査のみ対象となる請求書が混在する状況だ。
さらに申請書等様式も、給付割合や被保険者の性別、公費負担者番号の記載場所がない。様式も「受領委任の取扱規定」で「準ずる」との位置づけのため、申請書が不統一なのが現状で、各国保連は補記・補筆作業に手間がかかっている。
支払いも、医療機関コード番号に相当する「施術機関コード番号」が整備されておらず、申請書１枚ごとの確認作業が必要。このほか請求締切日の毎月１０日を過ぎての送付が散見され、中なかには３ヶ月もの複数月請求書が混在するなど、審査や高額療養の算定に困難が生じている。
こうしたことから全国決済制度も導入しにくい環境にある。実質、現物給付化であっても、施術者には他県分の被保険者の申請書は他県分に請求する負担も求められる。
このため報告書は、各団体によって異なっている支給申請書の統一化や施術機関コード番号の新設などの必要性を提言。審査支払い業務の効率化を求めた。
「柔整審査会」の権限
法的位置づけ明確化を
一方、申請書の審査には、知事は柔道整復療養費審査委員（柔整師審査会）を設置させることができるが、現時点で１０国保連に設置がなく、協会けんぽ支部への審査委託や合同審査となっているのが実態だ。
さらに大きな問題は「受領委任の取扱規定」では支払い業務について委託への言及がなく、委託の根拠は保険者と
国保連の契約によっていることだ。しかも支給決定権は「保険者」にあると明示されており、支給決定権を含めた支払い業務を国保連に委託できるのかどうか、明確になっていない問題を抱えている。
この結果、疑義請求について各県審査会の対応は、「査定を控え、返戻照会で対応している」「支給決定権がない」などが２４国保連に及んでいた。柔整療養費の審査基準も療養の給付のように詳細でないことから、報告書では「現在の法的位置づけでは審査支払い機関として十分な機能は発揮できない」と問題点を指摘している。
こうしたことから報告書は、審査基準を明確にすることを求めるとともに、柔整審査会の権限の法的位置づけ明確化することを提言した。
５項目の提言の実現によって、全国保連が統一して支払い業務まで受託して、しかも柔整審査会が設置された場合には、「事務処理が統一されるほか、公費負担医療も国保連での支払いが可能となる。しかも全国決済制度の導入につながるなど、被保険者、保険者、柔整師、審査支払い機関にメリットが大きい」と報告書は強調。施術者への利便性や負担軽減、審査支払い業務の効率性、正確な支払い、不正請求の防止など大きな効果につながるとしている。
提 言
１） 施術所からの請求方法の統一化について
① 申請書等様式の統一
② 支払先等届出制の導入
③ 施術機関コードの新設
④ 複数月請求の廃止
⑤ 請求締切日の明確化
２） 審査の統一化について
① 算定基準（審査基準）の明確化
② 柔整審査会の権限の法的位置付けの明確化
③ 審査委員選出基準の明確化
３） 全国決済制度の導入について
① 全国決済制度の導入に向けた事務処理体制の整備
② 保険者から国保連合会への審査・支払業務の委託範囲の統一
４） 疑義請求対策について
① 審査時に生じた疑義に対する照会体制の整備
② 保険者における体制の整備
５） 柔道整復療養費に係るＩＴ化の推進について
① 電子請求化を見据えた体制の整備（国保連合会・施術所・加入団体等）
② 柔整師の加入団体等による代行請求を含めた検討
柔道整復療養費審査委員会の査定状況
○ 査定の実施状況（平成２０年１１月時点）
査定をしている ２３都道県
査定を実施していない ２４府県
○ 査定を実施していない主な理由
返戻対応としている １５県
○返戻、照会、注意書等で対応しているため（柔道整復師に対し、適正な申請を促すという方針）
○厚労省の取扱規定により、申請書の内容に疑義、不備がある場合は、返戻照会とすることになっているため ○記載要領上の誤りがほとんどであるため（原則返戻で対応している）
○原本レセプトを返戻することにより次月請求で確認ができるため
支給決定権がない ３府県
○審査はしているが、あくまでも療養費であり最終的な権限は保険者であるため
査定基準がない（基準があいまい） ４県
○施術内容からだけでは査定箇所の判断ができないため
○査定の基準を設けるのが困難なため
○療養費の支給基準にあいまいな部分が多く、査定はできない状況にあるため
その他 ２府県
新聞記事（国保新聞２０１００３０１）
平成２０年１０月
本年１０月、政管健保は「協会けんぽ」に変わりました
被保険者証については、平成20年10月以降順次新たな保険証への切替えが行われます
http://www.sia.go.jp/kenpo/index.htm 社会保険庁ホームページより
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高齢者医療
来年度も与党が合意
与党の高齢者医療制度に関するプロジェクトチーム（PT､座長＝鈴木俊一・自民党社会保障制度調査会長）は１７日、来年度も７０～７４歳の患者窓口負担を２割から１割に据え置く方針をを決めた。
後期高齢者医療制度の創設で新たに保険料負担が生じる被用者保険被扶養者だった７５歳以上高齢者の保険料均等割を９割軽減する措置を２１年度も継続することでも合意｡
窓口負担据え置きで約１５００億円、被扶養者の軽減措置継続で約３４０億円の費用が必要となる見通しだ。６月に決めた後期高齢者医療制度の特別対策費と合わせて約２５００億円規模の費用について与党では､今年度補正予算での対応を求めている｡
国保新聞より
保医発第0526002号の詳細は
「厚生労働省」のサイトを開き
「お知らせ」の中の「トピックス（部局別）」をクリック
表の中の「保険局」をクリックすると
下の表示が出てきます。
「2008年5月28日更新 平成２０年度療養費の一部改正に係る通知等について5月28日」
これをクリックしてPDFファイルを参照して下さい｡
保医発第0526002号
平成２０年５月２６目
地方社会保険事務局長
地方厚生（支）局長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者|医療主管課（部）長
厚生労働省医険局医療課長
「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に孫る
療巻費の支給の留意事項等について」の一部改正について
標記については、平成１７年３月３０日保医発第０３３０００１号により取
り扱われているところであるが、その一部を下記のとおり改正することとした
ので、貴管下の関係者に周知を図るとともに、円滑に取り扱われるようご配慮
お願いします。
記
１．別添１
（１）第３章４中「初療の日から３月を経過した時点］の後に「（初療の日が
月の１５日以前の場合は当該月の翌々月の末日とし、初療の日が月の１６
日以降の場合は当該月の３ケ月後の月の末日とする）」を加える。
（２）第４章１中「初療の日から３ケ月」の後に「（初療の日が月の１５日以
前の揚合は当該月の翌々月の末日とし、初療の日が月の１６日以降の場合
は当該月の３ヶ月後の月の末日とする｡）」を加え、「療養費の支給はできな
いとされており」を「療養費の支給はできないこととしており」に改め、「最
大３ヶ月」を「初療又は医師による再同意日が、月の１５日以前の場合は
当該月の翌々月の末日とし、月の１６日以降の場合は当該月の３ヶ月後の
月の末日」に改める。
（３）第６章中「老人保健］を「後期高齢者医療」に改める。
２．別添２
（１）第３章６中「初療の日から３月を経過した時点」の後に「（初療の日が
月の１５日以前の場合は当該月の翌々月の末日とし､初療の日が月の１６
日以降の場合は当該月の３ケ月後の月の末日とする｡）」を加える。
（２）第４章１中「初療の日から起算して３ケ月（変形徒手矯正術については
１ケ月）」を「初療の日から起算して３ケ月（初療の日が月の１５日以前の
場合は当該月の翌々月の末日とし初療の日が月の１６臼以降の場合は当
該月の３ケ月後の月の末日とする。ただし、変形徒手矯正術については初
療の日から起算して１ヶ月）」とし「療養費の支給けできないとされてお
り」を「療養費の支給はできないこととしており」に改め、「最大３ヶ月（変
形徒手矯正術については１ケ月）」を「初療又は医師による再同意日が、月
の１５日以前の場合は当該月の翌々月の末日とし、月の１６日以降の場合
は当該月の３ヶ月後の月の末日とすること。ただし、変形往手矯正術につ
いては初療又は再同意日から起算して１ヶ月」に改める。
（３）第６章中「老人保健」を「後期高齢者医療］に改める。
○「ばり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ･指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項について」
別添１
はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等
第3章 医師の同意書、診断書の取扱い
４ 初療の日から３月を経過した時点（初療の日が付きの１５日以前の
場合は当該月の翌々月の末日とし初療の日が月の１６日以降の場
合いは当該月の３ヶ月後の月の末日とする。）において、更に施術を
受ける場合は､実際に医師から同意を得ておれば必ずしも医師の同
意書の添付は要しないこととするが、この場合、支給申請書には、
同意をした医師の住所､氏名､同意:年月日、病名､要加療期間の指
示がある場合ばその期間を付記する取扱いとすること。
また、施術者が患者に代わり医師の同意を確認した場合は、同意
をした医師の住所、氏名、同意年月日、病名、要加療期間の指示が
ある場合はその期間について施街録等に記録し療養費支給申請書
の同意記録欄は、施術参が記入する取扱いとすること。
以降引き続き施術が行われた場合も同様の取扱いとして差し支
えないこと。
第４章 施術料
１ 「はり・きゅう及びマッサージの施術に係る療養費の取扱いにつ
いて」（昭和42年９月１８日保発第３２号により、同意書又は診
断書に加療期間の記載のあるときは、その期間内は療養費を支給し
て差し支えないこと。
ただし、初療の日から３ケ月（初療の日が月の１５日以前のは合い
は当該月の翌々月の末日とし、初療の日が月の１６日以降の場合は
当該月の３ヶ月後の月の末日とする。）を超える期開か記載されて
いても、その超える期開は療養費の支給はできないこととしてお
り、引き続き支給を行おうとする場合は、改めて医師の同音を必要
とすること。
加療期間の記載がない同意書、診断書に基づき支給を行おうとす
る場合にあっっても、一の同意書、診断書により支給可能な期間は、
初療又は医師による再同意日が、月の１５日以前の場合は当該月の
翌々月の末日とし、月の１６日以降の場合は当該月の３ヶ月後の月
の末日としること。
第６章 施術録
（前略）
施術録の記載事項（例）
（１）受給資格の確認
ア 保険等の種類
①健康保険（政･組･日）②船員保険 ③国民健康保険（退）
①共済組合 ⑤後期高齢者医療 ⑥その他
（以下略）
はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について
はり、きゅう及びあん摩・マッサージ・指圧に係る療養費の算定につ
いては、今般、従前の施術料金等を下記のとおり改め、本年６月１日以
降の施術分から適用することとしたので、関係者に対して周知徹底を図
るとともに、その取扱いに遺漏のないよご配慮願いたい。
記
１ はり、きゅう
（１）１術（はり又はきゅうのいずれか一方）の場合
１回につき１１９５円 （初回のみ ２３３０円）
汪 ばり又はきゅうと併せて､施術効果を促進するため、はり、
きゅうの業務の範囲内において人の健康に危害を及ばすお
それのない電気針又は電気温灸器及び電気光線器具を使用
した場合にあっては、１回につき１２２５円（初回のみ
２３６０円）とする。
（２）２術（はり、きゅう併用）の場合
１回につき １４９５円 （初回のみ ２６８０円）
注 はり叉けきゆうと併せて､施術効果を促進するため､ばり、
きゆうの業務の範囲内において人の健康に危害を及ぼすお
それのない電気針又は電気温灸器及び電気光線器具を使用
した場合にあっては、１回につき１５２５円（初回のみ
２７１０円）とする。
（3）往療料 １８６０円
注１ 往療距離が片道２キロメートルを超えた場合は、片道８
キロメートルまでについては、２キロメートル又はその端
数を増すごとに、所定金額に８００円を加算し片道８キ
ロメートルから片道１６キロメートルまでについては、一
律２４００円を加算する。
注２ 片道１６キロメートルを超える場合の往療料は往療を
必要とする絶対的な理出がある場合以外は認められない
こと。、
２ あん摩・マッサージ
（i）マッサージを行った場合
１局所につき ２５５円
（2）温罨法を併施した場合
１回につき ７０円加算
注 温罨法と併せて、施術効果を促進するため、あん摩・マッ
サージの業務の範囲内におい人の健康に危害を及ぼすおそ
れのない電気光線器具を使用た場合にあっては、１００円
とする。
（3）変形徒手矯正術を行った場合
１肢につき ５３０円
（4）往療料
１の（3）と同様とする。
平成20年４月からの後期高齢者医療制度の創設に伴い、被用者保険の被保険者が後期高齢者医療の被保険者となった場合、その被扶養者も同時に被用者保険の資格を喪失することとなり、国民健康保険等に加入することとなりますが、当該被扶誉者が国民健康保険に加入する場合における資格取得手続き等に関する疑義を別添のとおりまとめましたので、適宜ご対応いただくようお願いいたします。
（問１）後期高齢者医療制度の創設に伴い、被用者保険の被保険者が後期高齢者医療の被保険者 となり、その被扶養者が国民健康保険に加入する場合、資格取得手続きの際には、当該者（以下 「国保移行被扶養者」という。）が被用者保険の資格を喪失した旨の確認を行う必要があるが、確認事務はどのように行うべきか。資格喪失を証明する書類（以下「資格喪失証明書」という。）などの提示を資格取得手続きの際に求めることにより行うこととなるのか。
（答）
質問の場合における資格を喪失した旨の確認については、原則として、被用者保険の保険者が、被保険者又は被保険者であった者からの申諸に基づき発行する資格喪失証明書などの提示を資格取得手続きの際に求めることにより行うこととなる。
平成20年２月１日付け事務連絡『「旧被扶養者」に係る条例減免について』の４①で調整中としていた被用者保険の保険者の資格喪失証明書の交付に関しては、原則として、これまでの取扱いどおり被保険者であった者等からの申請に基づき、被用者保険の保険者から発行されることとなるが
、被扶養者又は被扶養者であった者の国民健康保険の資格取得手続を円滑に行う観点から、各被用者保険の保険者には、事前に交付申請等（照会など）があった場合には、事業主からの資格喪失届及び異動届け等の提出を待たずに、75歳の誕生日をもって資格喪失証明書に準ずる書類（例えば、その書類を交付する時点での喪失見込みの証明など）を交付すること、
また、対応準備が整うようであれば、75歳到達により被用者保険の被保険者資格を喪失することが見込まれる予定者に対して、被扶養者に係る国民健康保険の加入手続き等の案内を実施することや、被保険者等から交付申請が無くとも、75歳到達日前に資格喪失証明書に準ずる書類を事業主経由などで交付することなどの配慮をお願いしているところ。
なお、各被用者保険の保険者より資格喪失証明書に準ずる書類が交付され、それに基づき資格取得届の受理を行った場合には、後日改めて資格喪失証明書を提出する必要はないものとして取り扱って差し支えない
（問２）資格喪失証明書には、国保移行被扶養者と分かるような資格喪失の理由を記載してもらえるのか。65歳以上の国保移行被扶養者については、緩和措置として条例減免を行うこととしているが、その適用の判断を行う必要があるため、是非記載をお願いしたい。
（答）
資格喪失証明書の喪失理由については、被用者保険の保険者に対し、「（被保険者が）後期高齢者医療の被保険者となったため」などの記載をしていただくよう、協力依頼を行っているところである。
（問３）被用者保険の保険者に資格喪失証明書の交付を申請し、発行を受けてから国保の資格取得手続きを行うとすると、国保の被保険者証の交付までに数週間かかると思われるが、被用者保険の資格喪失日以後、速やかに資格取得手続きができるような方法はないか。
（答）
原則としては、被用者保険の資格喪失などによる現行の国保加入手続きと同様、資格喪失日以後に資格喪失証明書などの確認を行った上での処理手順となる。
ただし、市町村において、国保移行被扶養者に係る被用者保険の資格喪失日を被保険者であった者の生年月日や被用者保険の被保険者証などから判断でき、また、確実に国保に加入するものと判断できる場合は、後日資格喪失証明書を提出いただくことを前提に、資格取得届を受理の上、被保険者証を交付することはやむを得ないものと考える。
＊ 届出を受理する際には、世帯主に対し、届出内容に変更があった場合は速やかに市町村に申し出ることについて、十分な周知・確認をおこなうことが必要。
（問４）資格取得届を被用者保険の資格喪失日以前に事前申請として受理することは認められるか。
（答）
国保の資格取得届は、原則として、被用者保険の資格喪失を確認した後に受理することとなるため、事前申請を受理することはできないものであるが、市町村において、被用者保険の資格喪失後に確実に国保に加入するものと判断できる場合は、事実上受付をし、資格喪失日に受理扱いとする取扱いをすることはやむを得ないものと考える。
「国保新聞」平成２０年４月１０日より
○国民健康保険から長寿医療制度へ移行する場合
・国民健康保険では､保険料の計算方法や医療費の水準が市町
村ごとに異なるため､単純な比較は難しい。
・全国平均で比較した場合､基礎年金や平均的な厚生年金だけ
で生活をしている方は､負担が軽減されます。
・一般的には､低所得者では負担が軽減され､高所得者では負担
が増える傾向があります。
〈全国平均による比較〉
①基礎年金(月額6.6万円)だけで生活をしている方
月額2,800円→月額l,000円
②平均的な厚生年金(月額16.7万円)だけで生活をしている方
月額7,700円→月額5,800円
○被用者保険の被保険者本人から長寿医療制度へ移行する場合
今までの保険料は事業主と折半していましたが､長寿医療制度
では事業主負担がなくなるため､保険料の負担が増える場合が
あります。
「国保新聞」平成２０年４月１０日より
保険者番号等の設定方法を通知
後期制度の被保険者証作成で 厚労省
厚生労働省は２月25日、来月施行される後期高齢者医療制度の保険者番号と被保険者番号の設定方法を都道府県と後期高齢者広域連合に事務連絡した。広域連合はこの設定方法に基づき、番号を設定し被保険者証を作成、今月一斉に被保険者に送付する。
同告は今月中に関係通知「保険者香号等の設定について」を改正し、都週府県・広域連合に示す 方針だが、被保険者証の送付を間近に控えた広域連合の事務作業に配慮し、今回、早めに通知の内容を情報提供することにした。
保険者番号被保険者番号とも８桁の算用数字の組み合わせとなる。保険者番号は法別番号（２桁）都道府県番号（２桁）市町村番号（２桁）市町村番号３桁）で構成。
具体的には、法別番号は「39」、都道府県番号は現行の老人医療や他の医療保険と同様の「01~47」、市町村番号は介護保険の保険者番号中の市町村番号と同じ番号（総務省で定める市町村コード）とする。
指定都市は原則、行政区単位の番号とするが、市単位の番号とすることも可能になる。検証番号は現行の老人医療や他の医療保険と同様の方法で算出する。
一方、被保険者番号は受給者区分（７桁）、検証番号（１桁）を組み合わせて設定する。被保険者番号は１００万人を超える保険者を抱える東京に対応するため７桁とした。検証香号は現行と同じ算出方法。
被保険者証は全国統一様式で、個人単位で発行される。証には有効期限や被保険者番号、住所・氏名・性別・生年月日、資格取得年月日、交付年月日、一部負担金割合、保険者番号、保険者名－を記載する。
当初、同省は医療機関の転記ミスを防ぐため、被保険者証に「ＱＲコード」を装着する考えを示していたが、23年度を目途にＩＣチップを内蔵した社会保障カードを導入する方針が決まったため、ＱＲコード装着は中止した。
「国保新聞」第１８４６号 平成２０年３月１日号より
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２００８０２１０（平成２０年２月１０日）の「国保新聞」より
厚生労働省は6日、70～74歳の一部負担割合を当初予定の2割とせず1割に据え置く特別対策に絡み、各都道府県の国保連合会に「国保臨時特例基金」 （仮称）を造成し、医療機関に指定公費負担医療として1割部分を支払う方針を明らかにした。近く国が国保連と審査支払委託契約を結び、1050億円規模の交付金を各国保連の実績見込を踏まえ交付する。
同省は基金管理・運用業務を第3者に委託できるようにすることで業務の効率化を図る考えで、政府部内で最終調整している。
6日に開かれた「全国老人医療・国保課長及び後期高齢者医療広域連合事務局長会議」で明らかにした。これで患者負担増凍結に関係する事務作業の大粋がほぼ固まったことになる（6面）。
一部負担の引き上げ凍結は、与党が昨年10月に決めた２０年度限りの時限措置を受けたもの。一部負担が1割に据え置かれる「指定公費負担医療」の対象者は70～74歳の被保険者・被扶養着であって、現役並み所得者でない者。
20年4月1日から２１年3月31日までの診療分が一部負担の凍結期間となる。 実際の窓口での負担は1割となるが、保険給付については予定通り改正法で8割に変更される。このため残る1割相当（＝補填額）を国が審査支払機関を通じて医療機関に支給する枠組みを設けた。
国保被保険者の診療分については、国が各国保連合会と審査支払委託契約を綿結。各国保連合会は審査支払業務を実施するとともに、国から交付された交付金を「国保臨時特例基金」 （仮称）として積み立て、この基金を取り崩Lて補壌額を医療機関に支払う。 国は補填額に加え、審査支払事務費、請求支払システム改修費を一括して交付する。
6日に成立した１９年度補正予算で、国保分の患者負担増補填額として1016・3億円、国保連合会の審査支払事務費に27・6億円、共電や新共電などのシステム改修経費に6・6億円－の計1050億円を基金として積み立てることが決まっている。
今回の負担増凍結策は、針灸・あんま、柔道整復師の施術を受けた場合などの療養費（特別療養費を含む）の償還払いにも適用される。
国保新聞 ２０年２月１０日 第１８４４号 （国民健康保険中央会）より
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２００８０２１０ 平成２０年２月１０日 鍼灸柔整新聞 第８２６号より
医療は国民のために ③
元厚生労働省療養指導専門官上田孝之
「協会けんぽ」創設後の柔整新協定・新契約の考え方について
今年10月から、社会保険庁が運営する政府管掌健康保険が、新たに
設置される全国健康保険協会都道府県支部が運営主体の「協会けんぽ」
になることは、何度も紙面で取り上げてきた。厚生年金・国民年金・船
員保険の適用と保険料徴収業務が、2010年1月創設予定の日本年金機
構に移行されるまで地方社会保険事務局は存在するが、今年10月以降
は地方社会保険事務局及び全国約340カ所の社会保険事務所では健康保
険給付を取り扱わない。全国健康保険協会も日本年金機構もともに公法
人ではあるものの民間組織で、国家公務員による国の組織ではない。こ
れは社会保険庁完全解体の一環である。
償還払いである療養費が、あたかも現物給付のごとく私たち施術者が
受け取れることは、今更言うまでもなく受領委任取扱いが協定・契約で
取り交わされているからである。その当事者である地方社会保険事務局
長がその体を成さなくなるのであるから、今年9月末日で現行協定・契
約はその効力を失う。そこで協定・契約の新たな締結が必要となるが、
行政に確認しても、知り合いの社団会員にお聞きしても具体的な話を全
く聞くことができない。まだ何も決まっていないという。特段私個人が
ないがしろにされているわけではあるまい。そうすると本当に新協定契
約締結作業が進捗していないということか。おいおい、大丈夫ですか？
現行の協定・契約は平成11年10月20日付通知により、翌年の平成12
年1月1日から適用されている。既に8年が経過した古いものだ。この
間に発生した、毎日新聞報道、国会での議論、不正請求者の増大、鍼灸
マッサージ療養費との同時請求､開設者（オーナー）の位置付けなどの
動向を受け、的確にこれらの問題点を新協定・契約に盛り込む必要があ
る。また、受領委任取扱いの登録・承諾等、集団及び個別指導、監査、
受領委任取扱いの中止を誰の権限で行うことにするのかも重要なポイン
トである。保険医療機関等は地方厚生局長が行うこととなり、既に法令
等も整備されたところである。
従来からの「柔整も医科並みに」の手法からすれば、当然地方厚生局
長が取り扱うべきものと当局のご理解を賜るべく交渉する必要がある。し
かし、これらのいわゆる「行政的な面」を覆い隠し、あくまで「協定・契約に
基づく単なる保険者業務に過ぎない」とすれば、登録・監査等の権限も協
会けんぽの運営主体である「全国健康保険協会」に移すことも考えられる。
現段階ではどちらになるのか、本当に結論が出ていないのであろう。地方
ごとに未だに行われているローカルルールを撤廃させることや新協定・契約
の締結権限を強めるためにも、登録・監査等は医科と同様に地方厚生局長
が行ったほうが良いものと思われる。これらについて対応を急ぐ必要がある。
「鍼灸柔整新聞」 ２０年２月１０日 第８２６号より
発行所 （株） 日本医療福祉新聞社 発行人 岸野雅方
