2003/02/28
鍼灸保険情報センター
(昭和３２年４月３０日厚生省令第１５号)
(最終改正;平成１０年３月２７日厚生省令第３２号)
第１章
保険医療機関の療養担当
(療養の給付の担当の範囲)
第１条 保険医療機関(特定承認保険医療機関を含む。第５条及び第５条の４第１項を除き,以下同じ)が担当する療養の給付並びに被保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者の被扶養者の療養(以下単に｢療養の給付｣という)の範囲は,次のとおりとする。
一 診察
二 薬剤又は治療材料の支給
三 処置,手術その他の治療
四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(療養の給付の担当方針)
第２条 保険医療機関は,懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。
２ 保険医療機関が担当する療養の給付は,被保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者の被扶養者である患者(以下単に｢患者｣という)の療養上妥当適切なものでなければならない。
(診療に関する照会)
第２条の２ 保険医療機関は,その担当した療養の給付に係る患者の疾病又は負傷に関し,他の保険医療機関から照会があった場合には,これに適切に対応しなければならない。
(適正な手続の確保)
第２条の３ 保険医療機関は,その担当する療養の給付に関し,厚生大臣又は都道府県知事に対する申請,届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。
(健康保険事業の健全な運営の確保)
第２条の４ 保険医療機関は,その担当する療養の給付に関し,健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。
(特定の保険薬局への誘導の禁止)
第２条の５ 保険医療機関は,当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医(以下｢保険医｣という)の行う処方せんの交付に関し,患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
２ 保険医療機関は,保険医の行う処方せんの交付に関し,患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として,保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(掲示)
第２条の６ 保険医療機関は,その病院又は診療所内の見やすし･場所に,第５条の３第４項及び第５条の４第２項に規定する事項のほか,別に厚生大臣が定める事項を掲示しなければならない。
(受給資格の確認)
第３条 保険医療機関は患者から療養の給付を鞠ナることを求められた場合には,その者の提出する被保険者証(健康保険継続療養証明書を含む。以下同じ)によって療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。
ただし,緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって,療養の給付を受ける資格が明らかなものについては,この限りでない。
(被保険者証の返還)
第４条 保険医療機関は,当該患者に対する療養の給付を担当しなくなったとき,その他正当な理由により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは,被保険者証に所定の事項を記入して,これを遅滞なく当該患者に返還しなければならない。
ただし,当該患者が死亡した場合は,健康保険法(大正１１年法律第７０号。以下｢法｣という。)第４９条,第５６条又は第５９条ノ３の規定により埋葬料,埋葬費又は家族埋葬料を受けるべき者に返還しなければならない。
(一部負担金等の受領)
第５条 保険医療機関は,被保険者又は被保険者であった者については法第４３条ノ８の規定による一部負担金,法第４３条ノ１７に規定する標準負担額(同条第２項の規定により算定した費用の額が標準負担額に満たないときは,当該費用の額とする。
以下単に｢標準負担額｣という。)及び法第４４条の規定による療養（食事の提供たる療養(法第４３条第１項第５号に掲げる療養と併せて行うものに限る。以下｢食事療養｣という。)を除く)についての費用の額の１００分の２０に相当する金額(当該療養
に薬剤の支給(法第４４条第３項各号に掲げるものを除く。)が含まれる場合にあっては当該薬剤の支給につき法第４３条ノ８第２項,第４項及び第５項の規定の例により算定した一部負担金に相当する額(以下｢薬剤一部負担金相当額｣という)を,食事療養を行った場合においては標準負担額を,それぞれ加えた額とする。)の支払を,被扶養者については法第５９条ノ２第２項第１号,第３号及び第５号に掲げる療養についての費用の額の１００分の３０に相当する金額(当該療養(６歳未満の者が受けたものを除く。)に薬剤の支給(同条第３項各号に掲げるものを除く)が含まれる場合にあっては,当該額及び薬剤一部負担金相当額の合算額)並びに同条第２項第２号,第４号及び第６号に掲げる療養(食事療養を除く)についての費用の額の１００分の２０に相当する金額(食事療養を行った場合にあっては,当該額及び標準負担額の合算額)の支払を受けるものとする。
２ 保険医療機関は,食事療養に関し当該療養に要する費用の範囲内において法第４３条ノ１７第２頃又は第５９条ノ２第４項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を,法第４３条第２項に規定する選定療養に関し,当該療養に要する費用の範囲内において法第４４条第２項又は第５９条ノ２第４項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。
第５条の２ 特定承認保険医療機関は,被保険者又は被保険者であった者については法第４４条の規定による療養(食事療養を除く)についての費用の額の１００分の２０に相当する金額(当該療養に薬剤の支給(同条第３項各号に掲げるものを除く)が含まれる場合にあっては薬剤一部負担金相当額を,食事療養を行った場合においては標準負担額を,それぞれ加えた額とする。)の支払を,被扶養者については法第５９条ノ２第２項第１号,第３号及び第５号に掲げる療養についての費用の額の１００分の３０に相当する金額(当該療養(６歳未満の者が受けたものを除く)に薬剤の支給(同条第３項各号に掲げるものを除く)が含まれる場合にあっては,当該額及び薬剤一部負担金相当額の合算額)並びに同条第２項第２号,第４号及び第６号に掲げる療養(食事療養を除く)についての費用の額の１００分の２０に相当する金額(食事療養を行った場合にあっては,当該額及び標準負担額の合算額)の支払を受けるものとする。
３ 特定承認保険医療機関は,食事療養及び当該特定承認保険医療機関において高度先進医療として厚生大臣の承認を受けた療養その他厚生大臣の定める療養に関し,当該療養に要する費用の範囲内において法第４４条第２頃又は第５９条ノ２第４項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。
(食事療養)
第５条の３ 保険医療機関は,その入院患者に対して食事療養を行うに当たっては,病状に応じて適切に行わなければならないとともに,その提供する食事の内容の向上に努めなければならない。
２ 保険医療機関は,食事療養を行う場合には,次項に規定する場合を除き,標準負担額の支払を受けることにより食事を提供するものとする。
３ 保険医療機関は,第５条第２頃又は前条第２項の規定による支払を受けて食事療養を行う場合には,当該療養にふさわしい内容のものとするほか,当該療養を行うに当たり,あらかじめ,患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い,その同意を得なければならない。
４ 保険医療機関は,その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に,前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
(特定療養費に係る療養の基準等)
第５条の４ 保険医療機関は,法第４３条第２項に規定する選定療養に関して第５条第２項の規定による支払を受けようとする場合において,特定承認保険医療機関は第５条の２第２項に規定する厚生大臣の承認を受けた療養その他厚生大臣の定める療養に関して同項の規定による支払を受けようとする場合において,当該療養を行うに当たり,その種類及び内容に応じて厚生大臣の定める基準に従わなければならないほか,あらかじめ,患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い,その同意を得なければならない。
２ 保険医療機関は,その病院又は診療所の見やすい場所に,前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
(証明書等の交付)
第６条 保険医療機関は,患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書意見書等の交付を求められたときは,無償で交付しなければならない。
ただし,法第４４条ノ２の規定による療養費(柔道整後を除く施術に係るものに限る),法第４５条の規定によ･る傷病手当金,法第５０条第１項の規定による出産育児一時金,同条第２頃の規定による出産手当金又は法第５９条ノ４の規定による配偶者出産育児一時金に係る証明書又は意見書については,この限りでない。
（指定訪問看護の事業の説明）
第７条 保険医療機関は,患者が指定訪問看護事業者(法第４４条ノ４第１頃に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下同じ)から指定訪問看護(同項に規定する指定訪問看護をいう。以下同じ)を受ける必要があると認めた場合には,当該患者に対しその利用手続,提供方法及び内容等につき十分説明を行うよう努めなければならない。
(診療録の記載及び整備)
第８条 保険医療機関は,第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し,これを他の診療緑と区別して整備しなければならない。
(帳簿等の保存)
第９条 保険医療機関は,療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録事をその完結の日から３年間保存しなければならない。
ただし,患者の診療録にあっては,その完結の日から５年間とする。
(通知)
第１０条 保険医療機関は,患者が次の各号の一に該当する場合には,遅滞なく,意見を附して,その旨を管轄都道府県知事又は当該健康保険組合に通知しなければならない。
一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。
二 闘争,泥酔又は著しい不行跡によって事故を起したと認められたとき。
三 正当な理由がなくて,療養に関する指揮に従わないとき。
四 詐欺その他不正な行為により,療養の給付を受け,又は受けようとしたとき。
(入院)
第１１条 保険医療機関は,患者の入院に関しては,療養上必要な寝具類を具備し,その使用に供するとともに,その病状に応じて適切に行い,療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。
２ 保険医療機関は,病院にあっては,医療法(昭和２３年法律第２０５号)の規定に基づき許可を受け,若し〈は届出をし又は承認を受けた病床数の範囲内で,診療所にあっては,同法の規定に基づき許可を受け,若しくは届出をし,又は通知をした病床数の範囲内で,それぞれ患者を入院させなければならない。
ただし,災害その他のやむを得ない事情がある場合は,この限りでない。
３ 病院である保険医療機関は,病床数の増加又は病床の種別の変更に関して,医療法第３０条の７の規定による都道府県知事の勧告を受けたときは,当該勧告の内容に沿って,患者を入院させなければならない。
(看護)
第１１条の２ 保険医療機関は,その入院患者に対して,患者の負担により,当該保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
２ 保険医療機関は,当該保険医療機関の従業者による看護を行うため,従業者の確保等必要な体制の整備に努めなければならない。
（報告)
第１１条の３ 保険医療機関は,厚生大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について,都道府県知事に定期的に報告を行わなければならない。
