2000/10/25
鍼灸保険情報センター
今回からグランドデザインの「自立投資」以外の部分について紹介−解説してみたいと思います。
最初にグランドデザインの構成を目次から紹介します。
| 全体設計のスキーム 第１部 これからの医療の目標と医療の質 第１章 医療アウトカム(成果)の目標 １.医療の成果目標 第２章 医療の質とその評価 １.脳卒中を例とした医療の質の変化 ２.文献上の評価の具体例 ３.医療の質を向上させる方策 第３章 国民への保証 １.２０００年の改革論争 ２.２００２年の改革に向けて ３.４つの改革の内容 ４.法体系の整備 第４章 公的医療保険の役割と自立投資概念の導入 １.公的医療保険の役割 ２.自立投資概念導入の背景 ３.自立投資と公的医療保険 ４.自立投資医療の対象 ５.想定される自立投資ファンド 第２部 ２０１５年の医療体制 第１章 後期高齢者対策を中心としたポリシーダイナミックス １.人口滅と後期高齢者の激増 ２.ポリシーダイナミックスと高齢者医療制度 第２章 国民医療費の現状と国際比較 第３章 現行制度に基づいた需要予測 １.２０１５年における入院者数の予測 ２.２０１５年における外来患者数(医科)の予測 ３.２０１５年における要支援･要介護者数と所在地分布予測 第４章 提供体制 １.２０１５年における入院/外来/要介護者数の予測まとめ ２.入院/入所病床数の将来予測 ３.医療･介護常勤従事者数の将来予測 第５章 医療/介護サービス費用の将来推計 １.国民医療･介護費の将来予測の必要性 ２.高齢者医療制度の概要 ３.推計の前提 ４.推計の手法と結果 第６章 財源負担構成 ~公費･事業主･家計~ １.主体を明確にした財源負担区分の設定 ２.２０００年度介護保険費用について ３.２０００年度老人医療費について ４.２０００年度一般医療費について ５.連結後の負担構成割合 ６.２０１５年国民医療･介護費の負担割合一選択股の提示 第７章 産業/経済としての医療の検証 １.経済波及効果について ２.国民経済及び経営面からの検証 ２０１５年医療のグランドデザイン関連データ集(第２部関係) |
以上です。
一 「グランドデザイン」提出の背景
そもそも日本医師会をしてグランドデザインを提出させた大きな根拠の一つは医療費問題であります。
これは保険者の経営が赤字で危なくなっているからです。
この赤字について組合健保は老人拠出金が最大の原因であると主張しております。
確かに組合全体の支出に対して老人拠出金の占める割合（例えば平成１１年度の政管健保の老人拠出金の％は２２９８７億《老人拠出金》／７４４４５億《支出合計》＝３１％）は非常に大きいものです。
そこで、問題は「老人医療費をどのように抑制するのか」また「老人医療費拠出金をどのようにするのか」という論議になります。
いくつかの案が論議されておりますが制度の改革は大きく分けて、
１老人医療の自己負担を増やす
２診療報酬制度を出来高払い制から他の方法に変える
３医療制度そのものを見直す
の３つです。
１老人医療の自己負担を増やすという方法は
ａ定率負担にする（または「《一定限度まで》定率」と「定額」を組み合わせ負担にする）
ｂ定額負担の額を増やす（または薬剤負担等の負担を加える）
２診療報酬の支払制度を現行から他の方法に変えるというのは
ａ現在の「包括払い」の範囲を広げる
ｂ「ＤＲＧ−ＰＰＳ」を導入する
３制度そのものの見直しについては
ａ高齢者医療制度を創設する
ｂ薬価制度等の改革をする
グランドデザインでは上記の選択肢の中の「高齢者医療制度」の創設を中心に据えて考えているわけです。
グランドデザインから「自立投資」の提案が出てきたのは、医療保険制度を「高齢者医療制度（７５歳以上）」「一般医療制度（７４歳以下）」の２つに分類純化する過程で、療養費（第４４条、第４４条の２）の中身を整理したいということでしょう。
二 何故「２０１５年」なのか
グランドデザインが何故２０１５年という年を医療改革のリミットとして設定したのかという点についてグランドデザインでは資料統計から算出しております。
冒頭にも述べましたが、グランドデザインがこうした政策資料提案を提出した背景には医療制度における厚生省の統計処理の仕方には問題があると見ているわけです。
グランドデザインの主張によりますと２０１５年の医療介護費試算は５６兆円で、厚生省の医療費試算との開きは実に２０兆円（当然厚生省の試算の方が多い）の違いもでているといいます。
また、グランドデザインでは、１９９５年〜２０４５年までの人口動態推計をみると、総人口は２０１５年には減少し始め、その後も減少し続け、かつ前期高齢者（６５歳〜７４歳）も２０１５年から減少するが、後期高齢者（７５歳以上）は２０１５以降も増加し続けるという推計を出しております。
この後期高齢者（７５歳以上）の特徴は入院であります。
医療機関に６ヶ月以上入院している高齢者（６５歳以上）のうち、６９％は後期高齢者（７５歳以上）、同じく老人保健施設では８８％が後期高齢者、同じく特別養護老人ホームは８４％が後期高齢者であるという統計です。
また、２０００年の後期高齢者（７５歳以上）の人口にしめる割合は７．０％、２０１５年では１２％となり、後期高齢者が特徴的に増加するという推計です。
グランドデザインでは２０１５年から受診受療状況が特徴的に変化するということで制度的改革を主張しているわけです。
三 日本医師会の戦略
グランドデザインでは２０１５年以降、後期高齢者が特徴的に増加するという検討結果から後期高齢者を対象とした独立の「高齢者医療保険制度」創設を提案しておりますが、これの実現に向けた戦略について検討してみたいと思います。
以下グランドデザインの主張です。
| 「２０００年の改革論議が迷走してしまったために、２００２年からの改革は待った無しである。 そのためには、国会のスケジュール等を考え合わせると、今すぐ検討を開始しなくては間に合わない。 しかしながら、厚生省は重い腰をあげそうもない。そして、当事者間の『意見の不統一』を改革ができなかったことの言い訳にするだろう。 しかしそれでは、医療の現場をあずかる当事者として国民に責任を果たせない。 そこで、各当事者の方々に、小異を捨て大同について、高齢者医療制度の議論を開始することを呼びかけたい。 そして、国民に、高齢者医療制度の創設を通じて診療報酬体系改革、薬剤制度構造改革、医療提供体制改革、生涯保健事業の推進の４つの医療制度改革を成し遂げ、それを通じて世界有数の国民皆保険体制を堅持することを約束する。」 （２０１５年医療のグランドデザイン） |
グランドデザインでは高齢者（６５歳以上）を２群に分類します。
６５歳〜７４歳を「前期高齢者」、７５歳以上を「後期高齢者」と分類し、７５歳以上を対象とした「独立型」の「高齢者医療保険制度」の創設を提案しております。
グランドデザインでは「高齢者医療保険制度」を提案する、論理背景を資料を駆使した試算も同時に多数提出しており論理展開に説得性を持たせております。
上記のグランドデザインで明らかにしている目標を整理すれば「高齢者医療制度」の創設と同時に４つの改革を目指しております。
○高齢者医療制度の創設
診療報酬系改革
薬剤制度構造改革
医療提供体制改革
生涯保険事業推進
四 「高齢者医療制度」の内容について
「高齢者医療制度」について見てみましょう。
「高齢者医療制度の概要」（Ｐ６１）にその内容が書かれております。
以下列挙します。
１ ７５歳以上の全てこの後期高齢者を対象とした独立した医療制度（医療と介護を統合）
２ 公費を財源の９０％程度投入、自己負担１０％程度
＊保険者からの老人拠出金制度廃止
＊一般医療制度（７４歳以下）は保険料８０％程度、自己負担２０％程度
３ 独自の診療報酬支払方式
＊急性期医療 出来高払い方式
＊慢性期医療 包括払い方式（「包括払い」が適切な社会保障の運用を妨げないように配慮）
４ 保険者を都道府県とする
上記の内容を実現させるために法整備についても提案されております。
以下列挙します。
１ 高齢者医療法の制定
２ 新健康保険法の制定
３ 健康基本法の制定
４ 医療情報基本法の制定
５ 救急基本法の制定
６ 医療法の改正
以上です。
